Home Clasificaciones Diagnósticas Autismo: Las familias felices se parecen entre sí – Pilar Ordoñez

Encontrar alguna pista, retrotrayendo el realismo literario de mediados del siglo XIX, surgido a contrapelo del “sentimiento romántico” y en consonancia con el espíritu científico de la modernidad …para pensar un impasse actual en la clasificación diagnóstica”. Y hacer jugar este estilo de realismo con aquel que compete al psicoanálisis.

Parecen derivar de una interesante operación, casi imperceptible desde otros planos de lectura, que Pilar Ordoñez propone con cierta ironía al psicoanalista. ¿Podrá entonces tentar su curiosidad?

 

.

Por Pilar Ordóñez

.

La frase de León Tolstói (en Anna Karenina) es la siguiente: «Todas las familias felices se parecen entre sí; las infelices son desgraciadas a su propia manera» y la propongo para pensar un impasse actual en la clasificación diagnóstica.

.

Resulta inquietante el uso que se hace del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales conocido como DSM. Según el psiquiatra Juan Carlos Stagnaro (5) se omite el hecho de que el manual es un gran cuadro sinóptico que ordena algunas categorías a partir de un abordaje ecléctico y multiteórico.

.

Esta presentación de las variadas y variables formas de la locura no pretende fundarse en explicaciones etiológicas, por el contrario, su aspiración es dar una descripción criteriológica. Para eso explicita y formula una serie de criterios diagnósticos que debe contrastar científicamente mediante dos índices estadísticos: la fiabilidad[1] y la validez (14). El primer índice (fiabilidad) suele obtener buenas puntuaciones en los diferentes grupos de trabajo que participan en el armado del DSM. El segundo (la validez) es el indicador que asegura que el criterio mide lo que dice que mide[2]. Un criterio diagnóstico debe poder medir la variable que se está evaluando. Por ejemplo, el próximo DSM V, para medir la «Comunicación e integración social» de una persona considera estos criterios: la reciprocidad social, la comunicación verbal y no verbal y el desarrollo adecuado de relaciones (14). Puede que estén bien redactados y permitan a diferentes investigadores medir lo mismo congruentemente (fiabilidad), pero el problema que vienen enfrentando los Grupos de Trabajo del próximo DSM es de validez. No pueden probar científicamente que midiendo esta variable «comunicación e integración social», se esté diagnosticando únicamente el autismo. Este fallo en la validez se traduce en una co-morbilidad diagnóstica creciente. Explica el Dr. Stagnaro: «Como lo que se está describiendo pragmáticamente son las manifestaciones de la conducta, y no la estructura subyacente, entonces se producen estas superposiciones. Esto lleva a que el Manual empiece a perder potencia, porque si uno tiene que diagnosticar dos o tres o más co-morbilidades simultáneamente, entonces la clasificación pierde validez (5)».

.

La crítica más fundada que encontré proviene del Dr. Allen Frances, ex jefe del Grupo de Tareas del DSM IV -publicada en 2010- donde señala 19 problemas ligados a la falta de validez y al aumento de falsos positivos (6).

.

Me centraré en su análisis sobre la reunión de los Trastornos Autistas en un continuo dimensional que elimina las diferentes categorías actuales y deja dos posibilidades: se es TEA o no se es TEA. Actualmente el Trastorno Generalizado del Desarrollo cuenta con cinco categorías diagnósticas: Síndrome Autista, Síndrome de Rett, Trastorno desintegrativo de la infancia, Síndrome de Asperger y Trastorno Global del Desarrollo no especificado (8). El DSM en 1994 incluyó el Síndrome de Asperger, elevando considerablemente el diagnóstico de Autismo, un aumento epidemiológicamente significativo (6). El DSM V elimina las categorías y pasa a considerar al autismo en un espectro único y continuo. Esta modificación trae aparejada una serie de problemas. Las Dras. Lorna Wing y Judith Gould (7), dos especialistas que apoyaban esta modificación, publicaron en mayo de 2011 un artículo señalando la necesidad de revisar esta visión dimensional de los TEA que varía únicamente según la severidad. Manifiestan que la severidad (una gradación entre leve, moderada, grave) no está especificada si se refiere al grado en que afecta el funcionamiento de la persona o al grado en que se presentan los síntomas. Esta «pequeña» diferencia, tiene consecuencias mayúsculas al momento en que la persona ingresa en lo que Ian Hacking denomina matriz clasificatoria (11). Es decir, a la hora de definir el tipo de institución y tratamiento que los Seguros de salud privados y públicos deben poner a disposición del clasificado[3]. Por otro lado, la Universidad Autónoma de Madrid y la Asociación Española de Profesionales del Autismo, que apoyan este cambio, señalan que hay un nuevo problema: hasta el DSM IV había 2.688 posibles combinaciones de ítems criteriológicos para concluir en un diagnóstico de autismo. El DSM V admite sólo 6 combinaciones posibles. El pasaje de «clases» a «dimensiones» producirá un descenso abrupto en la prevalencia del diagnóstico[4].

.

Tal como conceptualiza Ian Hacking, en las clases interactivas (12), los clasificados y/o sus grupos familiares participan, en cierto grado, en la definición de la clase; ya sea porque quieren permanecer en ella o porque prefieren no entrar. Se produce, entonces, una identificación del rasgo y al rasgo; esto hace que el individuo clasificado cambie su modo de vida y a su vez obliga a modificar la clasificación por un efecto de bucle (11). Dicho de otro modo: hay un efecto sobre el sujeto, producto de la nominación, y a su vez, al incluir un sujeto en esa clase se resignifica la categoría. La eliminación de una categoría como la de Asperger va a tener consecuencias muy interesantes para la investigación, pues, se estima que el 75 % de los diagnosticados no entrarán en el nuevo espectro. Ya hay algunas Asociaciones de familiares que preferirían no entrar en el espectro autista (TEA), por más leve que fuera su puntuación, porque perderían el rasgo que los distingue. Para otras, su preocupación, es no poder ingresar al espectro que les asegura una asistencia adecuada.

.

El practicante del psicoanálisis puede mirar con cierta curiosidad estas agitaciones nominalistas del DSM dado que su práctica se funda en el realismo de las estructuras y en el creacionismo significante (4). Para el psicoanálisis el hablante ser no coincide con el ser de la comunicación; si pretendiéramos tal cosa, todos presentarían un déficit comunicacional. En un sentido ordinario, el autismo, como déficit comunicacional y de inserción social, es una dimensión propia de los seres hablantes: cada uno goza solo de su lalengua.

.

Según el nuevo DSM, algunas familias de Trastornos, como las felices, se parecen mucho entre sí y cada vez más. Quizás, también en este sentido, el discurso analítico sea «viudo, huérfano y estéril»; más afín a las familias desdichadas está dispuesto a que cada quien encuentre su manera de nombrar su singular manera de goce.

.

Bibliografía

  1. LAURENT, E. : « Autismo: Épidémie ou état ordinaire de suject? », en Lacan Quotidien, N° 194, 10 avril 2012. Publicación electrónica, http://www.lacanquotidien.fr/blog/wp-content/uploads/2012/04/LQ-1941.pdf
  2. LAURENT, E.: « Los sobresaltos de la clínica y el impasse del neuromulticulturalismo», en Lacan Cotidiano, N° 208, 16 de mayo de 2012. Publicación electrónica,http://www.wapol.org/es/global/Lacan-Quotidien/LQ-208-BAT.pdf
  3. LAURENT, E.: « La crise profonde et durable de la zone DSM », en Lacan Quotidien, N° 219, 6 juin 2012. Publicación electrónica, http://www.lacanquotidien.fr/blog/wp-content/uploads/2012/06/LQ-219.pdf
  4. LAURENT, E.: «El nombre del padre entre realismo y nominalismo» en Blog-Note del síntoma, Ed. Tres Haches, Buenos Aires, 2006.
  5. STAGNARO, J.C.: «El diagnóstico, llave de la terapéutica». En El psicoanálisis en la cultura, Septiembre 2010. Publicación electrónica,http://sinthomaycultura.com/subcontenido.aspx?idPost=28
  6. FRANCES, A. : « Opening Pandora´s Box : the 19 worst suggestions for DSM 5 », en Psychiatric time, Febrero 2010. Publicación electrónica,http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1522341?pageNumber=1&verify=0
    (Hay versión en español en http://www.sepypna.com/documentos/criticas-dsm-v.pdf)
  7. WIND, L., GOULD, J. y GILLBERG, C. : « Autism spectrum disorders in the DSM-V: Better or worse than the DSM-IV? », abril 2009, en Science Direct. Publicación electrónica, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0891422210002647
  8. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION : DSM-5: The Future of Psychiatric Diagnosis. Publicación electrónica, www.dsm5.org
  9. AETAPI, Asociación Española de Profesionales del Autismo, Actas de Octubre 2010. Publicación electrónica,http://www.aetapi.org/biblioteca/documentos2010/propuetasDSM_V.pdf
  10. DISSÍMILE: «El autismo en el DSM V, ¿mejor o peor que en el DSM IV?#, marzo de 2011. Publicación electrónica, http://dissimile.wordpress.com/2011/03/03/el-autismo-en-el-dsm-v-%C2%BFmejor-o-peor-que-en-el-dsm-iv/
  11. HACKING, I.: «¿Porqué la raza importa?». Conferencia dictada en la Universidad Nacional de Córdoba en 2007, en Exordio. El psicoanálisis en la cultura. Nº3 «¿Qué decir de las clasificaciones?», Ed. Cizalla, Córdoba, noviembre 2011.
  12. HACKING, I.: ¿La construcción social de qué?, Paidós, Barcelona, 2001.
  13. LACAN, J.: El Seminario 24: – inédito- clase del 8 de enero de 1977.
  14. SUCAZES, D.: Manual de Estadística para Psicologia, T. I, Prensa Médica Latinoamericana, Montevideo, 2007.
  15. Espectro Autista DSM V. Publicación electrónica, http://espectroautista.info/criterios-diagn%C3%B3sticos/DSM-V-TEA

Notas

[1] La fiabilidad precisa la congruencia y la exactitud del criterio. Por ejemplo, debe arrojar el mismo resultado independientemente de quien lo aplique, o independientemente de las diferencias culturales de los diagnosticados. La fiabilidad se mide con un coeficiente, el más conocido es el Kappa.

[2] Se calcula con un coeficiente de correlación, los más conocidos son el de Pearson y el de Spearmen.

[3] Los expertos no están en contacto con las consecuencias de clasificar que debe enfrentar el clínico al hacer entrar a un paciente en determinada matriz; cuestión que se agrava si se piensa que muchas veces define la escolaridad especial o integrada, la penalización, la medicalización, etc.

[4] El Dr. Volkmar -del Centro de Estudios Infantiles de Yale-, ha calculado que sólo el 45% de los que califica como autistas en el DSM-IV renovarán su diagnóstico en el DSM-5. De los diagnosticados en la categoría específica de Asperger, un 75% dejará de pertenecer a la clase (3).

.

(Texto publicado en Virtualia 25)